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发文单位:贵港市人力资源和社会保障局成文日期:2018年05月22日
标  题:贵港市人力资源和社会保障局关于印发《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知
发文字号: 贵人社规〔2018〕2号 发布日期:2018年05月23日

贵港市人力资源和社会保障局关于印发《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知

2018-05-23 11:12     来源:贵港市人力资源和社会保障局
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各县(市、区)人力资源和社会保障局,市社会保险事业局:

现将《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

贵港市人力资源和社会保障局

2018年5月22日

贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

第一条 根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》(桂人社发〔2017〕25号)和《广西壮族自治区社会保险事业局关于印发广西城乡居民基本医疗保险业务经办规程(试行)的通知》(桂社保发〔2017〕8号)的规定,为完善我市城乡居民基本医疗保险政策,加强我市城乡居民门诊特殊慢性病经办业务管理,结合我市实际,制定本办法。

第二条 病种范围。按全区统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病,详见贵港市城乡居民29种门诊特殊慢性病医疗费待遇审查年限明细表。

第三条 特殊慢性病认定。参保人员患有规定的门诊特殊慢性病的,由统筹地区内二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定,并负责汇总相关材料(包括主治医师及以上开具疾病证明书,门诊病历、出入院记录、检查报告单、化验单等),由定点医疗机构定期报送社会保险经办机构备案。在统筹地区外二级(县级)及以上定点医疗机构认定的,由参保人员自行将有关材料报送参保地社会保险经办机构备案。门诊特殊慢性病病种一经认定,在一个参保年度内不予调整。

第四条 门诊特殊慢性病经办流程。

(一)申请

参保人员在每月5日前,持个人身份证或户口簿、社会保障卡向参保地指定的二级(县级)及以上定点医疗机构提出书面申请,填写《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批表》(以下简称申报审批表)(见附件1),领取《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病报销须知》(见附件2),按要求递交申请材料(包括主治医师及以上开具疾病证明书,门诊病历、出入院记录、检查报告单、化验单等)。门诊特殊慢性病申请每月审批一次,每月5日后提交的申请列入次月审批(需透析的尿毒症患者、恶性肿瘤患者的申请视病情酌情处理)。

(二)审批

1.初审。二级(县级)及以上定点医疗机构受理参保人员申请后,由该定点医疗机构组织相关专家与医保科进行初审并出具初审意见,由医保科汇总并在每月10日前将通过初审的申报审批表及相关材料报送县级社保经办机构复审。

2.复审。县级社保经办机构每月月底前完成复审:将通过复审的申请人信息录入社保业务信息系统;制作贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡 (以下简称慢性病治疗卡)(见附件3);将申报审批表及慢性病治疗卡发至定点医疗机构。定点医疗机构及时向申请人反馈审批结果,告知通过复审的申请人签领申报审批表和慢性病治疗卡。

3.领卡。通过复审的申请人在审批当月月底,持个人身份证或户口簿到定点医疗机构领取慢性病治疗卡(申请人因行动不便或特殊原因无法亲自领取的,可委托代办人办理,另提供代办证明、代办人身份证复印件)。定点医疗机构须告知申请人:从社保业务信息系统确认之日起,申请人可到本人选定的定点医疗机构享受门诊特殊慢性病待遇;申请人就医时要出示本人慢性病治疗卡,以便就诊和待遇直接结算;务必告知申请人其门诊特殊慢性病的待遇审查年限和待遇延续申请事项。

(三)办理时间

当年度门诊特殊慢性病待遇申请的受理时间为每年1月1日至12月31日,每年10月开始可办理下一年度门诊特殊慢性病待遇申请。

(四)待遇年限、待遇审查年限

从县级社保经办机构将申请人信息录入社保业务信息系统之日起至当年12月31日止为1个待遇年限。待遇审查年限是指已享受待遇的患者需每隔一定时间需重新申请待遇的年限。待遇审查年限按自然年计算。29种门诊特殊慢性病的待遇审查年限详见《贵港市城乡居民29种门诊特殊慢性病待遇审查年限明细表》。同时患有多种门诊特殊慢性病的,按其病种中最长的待遇审查年限作为其待遇审查年限。

贵港市城乡居民29种门诊特殊慢性病待遇审查年限明细表

序号

病种

待遇审查年限

1

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

3

2

各种恶性肿瘤

3

3

慢性肾功能不全/肾透析

3

4

血友病

3

5

重型和中间型地中海贫血

3

6

甲状腺功能减退症

2

7

肺心病

2

8

风湿性心脏病

2

9

重症肌无力

1

10

脑瘫

2

11

再生障碍性贫血

2

12

慢性充血性心衰

2

13

帕金森氏综合征

2

14

系统性红斑狼疮

2

15

严重精神障碍

1

16

糖尿病

2

17

冠心病

2

18

强直性脊椎炎

2

19

癫痫

2

20

肾病综合征

1

21

结核病活动期

1

22

肝硬化

2

23

脑血管疾病后遗症期

2

24

类风湿性关节炎

2

25

银屑病

2

26

慢性阻塞性肺疾病

2

27

慢性肝炎治疗巩固期

2

28

甲亢

1

29

高血压病(高危组)

2

 

 

(五)待遇延续申请

待遇审查年限期满后,参保人员还需继续享受待遇的,须及时办理待遇延续申请。应在待遇审查年限期满前2个月内提交待遇延续申请(程序同初次申请)。因参保人员未及时提交待遇延续申请导致待遇审查年限期满仍未通过审批的,暂停享受待遇。

第五条 门诊特殊慢性病患者原则上在统筹区内不同级别(三级、二级、一级及以下)的定点医疗机构中各选一家作为门诊医疗服务定点。门诊医疗服务定点原则上一个待遇年限只定一次。如因特殊情况需变更的,应到县级社保经办机构办理,填写《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊医疗服务定点变更申报表》(见附件4),但一个待遇年限仅允许变更一次。

第六条 起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20元/人·月,从符合基金支付总额中扣除。

第七条 医疗费用报销比例。

(一)参保人员在门诊医疗服务定点发生符合基本医疗保险支付范围的门诊特殊慢性病医疗费用,由基金按规定比例支付,详见《贵港市城乡居民门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表》。超出支付范围、治疗并发症和辅助检查的医疗费由个人支付。

贵港市城乡居民门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

医疗费报销比例

个人自负比例

一级及以下

85%

15%

二级

70%

30%

市三级

55%

45%

自治区三级

50%

50%

 

(注:使用自费类或者《药品目录》、《医疗服务项目》中乙、丙类医药的,应先由个人支付100%自费类医药费或者15%乙类医药费、30%丙类医药费,然后剩余的医疗费再按上表规定支付。)

(二)为进一步减轻慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等5种门诊特殊慢性病城乡居民参保人员的医疗费用负担,结合我市实际,适当提高上述5种门诊特殊慢性病城乡居民基本医疗保险报销比例(详见下表)。

城乡居民5种门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表(调整后)

定点医疗机构级别

调整后医疗费报销比例

调整后个人自负比例

一级及以下

90%

10%

二级

80%

20%

市三级

70%

30%

自治区三级

60%

40%

 

(三)对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的,在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费报销比例的基础上提高5%。对建档立卡贫困人口参保人员的身份识别、必备资料、经办流程由各社保经办机构具体负责。

第八条 限额支付。各个病种实行年度基金限额支付,超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。结合我市实际,适当将肾透析年度基金限额支付由30000元提高至40000元。详见《贵港市城乡居民门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表》。

贵港市城乡居民门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表

序号

疾病名称

每人每年(元)

1

冠心病

2000

2

高血压病(高危组)

2000

3

糖尿病

2000

4

甲亢

2000

5

慢性肝炎治疗巩固期

2000

6

慢性阻塞性肺疾病

2000

7

银屑病

2000

8

严重精神障碍

3500

9

类风湿性关节炎

2500

10

脑血管疾病后遗症期

2500

11

系统性红斑狼疮

2500

12

帕金森氏综合征

2500

13

慢性充血性心衰

2500

14

肝硬化

2500

15

结核病活动期

2500

16

再生障碍性贫血

12500

17

肾病综合征

3500

18

癫痫

3500

19

脑瘫

4000

20

重症肌无力

3500

21

风湿性心脏病

2500

22

肺心病

2500

23

强直性脊柱炎

2000

24

甲状腺功能减退症

2000

25

重型和中间型地中海贫血

30000

26

血友病

30000

27

慢性肾功能不全/肾透析

10000/40000

28

各种恶性肿瘤

30000

29

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

30000

 

第九条 患多个门诊特殊慢性病的,各个病种年度基金限额支付指标分开单独计算,超过各病种年度基金限额支付指标以上的医疗费用基金不予支付。

第十条 门诊特殊慢性病发生的医疗费与住院医疗费合并计算个人年度基金最高支付限额。

第十一条 个人使用完年度基金最高支付限额后,基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。

第十二条 门诊特殊慢性病就诊、购药及费用结算管理。

(一)门诊特殊慢性病医疗费用应在选定的门诊医疗服务定点直接结算,除信息系统故障造成不能刷卡结算、门诊特殊慢性病经批准在异地就医但医疗费用无法实行异地直接结算等特殊情况外,社保经办机构原则上不再受理门诊特殊慢性病医疗费用报销申请。

(二)伊马替尼等特殊药品支付范围按照自治区人力资源和社会保障厅有关规定执行。特殊药品应在广西区内指定的定点医疗机构或定点零售药店购药,除此之外,在其他药店或医疗机构购药的费用不列入门诊特殊慢性病支付范围。

(三)门诊特殊慢性病患者应持慢性病治疗卡、社会保障卡(无社会保障卡的可持身份证或户口簿)到门诊医疗服务定点诊治门诊特殊慢性病,遵照医嘱合理检查治疗。门诊特殊慢性病治疗处方应符合处方管理规定,开药量原则上每次不得超过14天,如有特殊情况需超量开药的,须到县级社保经办机构申请。

(四)门诊特殊慢性病实行按病种限额结算,患者在门诊医疗服务定点就诊及交费时,须出示慢性病治疗卡,由接诊医师根据门诊特殊慢性病诊疗。定点医疗机构应根据各病种分别进行门诊特殊慢性病费用直接结算。

(五)患者每次到门诊医疗服务定点就诊,发生的门诊特殊慢性病费用必须使用本人社会保障卡刷卡结算,即使全部用现金支付也必须刷卡,不刷社会保障卡结算的医疗费用不列入特殊慢性病报销范围。没有社会保障卡的,凭身份证或户口簿在门诊医疗服务定点登录备案就诊,方可列入门诊特殊慢性病报销范围。

(六)门诊特殊慢性病患者到统筹区外(含广西区内、区外)异地居住(或工作3个月以上)发生的门诊特殊慢性病医疗费,应按规定通过自治区异地就医结算平台结算,暂不能通过自治区异地就医平台结算的,持相关材料回参保地社保经办机构报销。

第十三条 门诊特殊慢性病定点医疗机构管理。

(一)贵港市统筹区内三级、二级定点医疗机构为受理城乡居民门诊特殊慢性病申请的定点医疗机构,由该定点医疗机构医保科具体实施。

(二)各定点医疗机构要加强组织领导,全力支持医保科按规定组织专家进行门诊特殊慢性病的资格评定,切实担负起初审的责任,确保资格审核的客观真实。

(三)定点医疗机构受理门诊特殊慢性病申请工作纳入基本医保服务协议管理及年度考核范围。

第十四条 做好城乡居民基本医疗保险与城乡居民大病保险相衔接。城乡居民参保人,经过基本医疗保险报销后还需个人负担的年度内重大疾病门诊治疗、门诊特殊病种发生的超出大病保险起付线的医疗费用,通过城乡居民大病保险等途径解决。

第十五条 本办法自发文之日起执行,原有关城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗门诊特殊慢性病管理文件同时废止。今后国家、自治区及贵港市有新规定的,从其规定。

本办法由贵港市人力资源和社会保障局负责解释。

 

附件:

1.贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批表

2.贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病报销须知

3.贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡

4.贵港市城乡居民基本医保门诊特殊慢性病门诊医疗服务定点变更申报表


文件下载:

附件1:贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批表.docx
附件2:贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病报销须知.doc
附件3:贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡.doc
附件4:贵港市城乡居民基本医保门诊特殊慢性病门诊医疗服务定点变更申请表.xls

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